La dieta cetogénica funciona por un cambio de combustible que cabe en una frase: cuando los carbohidratos bajan de unos 20 a 50 gramos diarios, el hígado empieza a fabricar cuerpos cetónicos y el cerebro, que en condiciones normales tira de glucosa, pasa a cubrir con ellos buena parte de su gasto.

Esa parte no la discute nadie.

Lo que sí se discute es para qué sirve el cambio, y ahí la respuesta se parte en tres. En epilepsia infantil resistente a fármacos es un tratamiento con guía clínica propia y con ensayos aleatorizados detrás. En pérdida de peso, los estudios que la comparan con otras dietas terminan casi empatados al año. En cáncer, el único ensayo aleatorizado que puso a prueba la idea más repetida no encontró beneficio.

Tres niveles de prueba muy distintos bajo el mismo titular.

Y una advertencia que no admite letra pequeña al final: si tienes diabetes tipo 1, esta dieta no se empieza por tu cuenta. La cetosis nutricional y la cetoacidosis diabética se miden en la misma escala y sus rangos se tocan en el mismo número. El apartado correspondiente lo explica con las cifras exactas.

¿Qué le pasa al cuerpo cuando entra en cetosis?

Con el suministro de glucosa recortado, el hígado convierte ácidos grasos en tres cuerpos cetónicos: beta-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona. Son moléculas pequeñas y solubles en agua, y de ahí que puedan alimentar al cerebro: cruzan la barrera hematoencefálica, cosa que los ácidos grasos de cadena larga no hacen con facilidad.

Circula una explicación de esto que merece una corrección, porque se repite en foros y en artículos de divulgación en español: que la barrera bloquea las grasas porque estas sirven de transporte a virus invasores. No funciona así. La barrera es selectiva por tamaño, carga y transportadores disponibles, no por un mecanismo antiviral, y los ácidos grasos de cadena larga viajan unidos a albúmina, una proteína demasiado grande para pasar.

La demostración clásica de que el cerebro puede vivir de cetonas es de 1967. Owen y colaboradores, en el Journal of Clinical Investigation, cateterizaron vasos cerebrales de tres pacientes obesos tras cinco a seis semanas de ayuno total y encontraron que el beta-hidroxibutirato y el acetoacetato habían reemplazado a la glucosa como combustible predominante del cerebro.

Tres pacientes y un mes largo sin comer nada. Es un experimento fundacional, no la descripción de lo que le ocurre a alguien que desayuna huevos con aguacate.

Para dimensionar el recorte: la ingesta recomendada de carbohidratos para un adulto es de 130 gramos diarios en las tablas de referencia del Institute of Medicine, cifra calculada a partir del consumo de glucosa del cerebro. Una dieta cetogénica se mueve entre 20 y 50 gramos, o sea entre el 15% y el 38% de esa referencia. Y lo hace a propósito: la cetosis es el objetivo, no un efecto colateral.

Las proporciones también son más extremas de lo que sugiere la palabra dieta. En la versión clásica que se usa en hospitales, alrededor del 90% de las calorías vienen de la grasa, un 6% de la proteína y un 4% de los carbohidratos. La versión Atkins modificada, más llevadera, se queda entre el 60% y el 70% de grasa.

La epilepsia infantil, que es donde la prueba es más firme

La dieta se introdujo como tratamiento de la epilepsia en 1921 y sigue vigente porque funciona. El grupo internacional de estudio de la dieta cetogénica recomienda considerarla con seriedad en un niño que ha fallado con dos fármacos antiepilépticos, y sitúa entre el 40% y el 50% la probabilidad de reducir las crisis a la mitad o más.

El ensayo que lo estableció con reparto aleatorio es de 2008. Neal y colaboradores repartieron 145 niños de 2 a 16 años, todos con crisis diarias y al menos dos fármacos fallidos, entre dieta cetogénica y control, y publicaron los resultados en The Lancet Neurology. A los tres meses las crisis del grupo con dieta habían bajado al 62,0% de su valor de partida, mientras que las del grupo control habían subido al 136,9%. Redujeron las crisis a la mitad o más 28 niños del grupo de dieta (38%) frente a 4 de los controles (6%).

Los efectos adversos más frecuentes a los tres meses fueron estreñimiento, vómitos, falta de energía y hambre. En un ensayo clínico, con dietistas encima.

Ese detalle importa más de lo que parece. La indicación mejor probada de la dieta cetogénica es también la más vigilada: las recomendaciones piden revisiones al mes y a los 3, 6, 9 y 12 meses con neurólogo pediátrico y dietista, y descartan de entrada a los niños con trastornos del transporte y la oxidación de ácidos grasos o con déficit de carnitina, para quienes esta dieta no es incómoda sino peligrosa.

Peso: qué pasa cuando se comparan dietas dentro de un ensayo

La revisión Cochrane de 2022 reunió 61 ensayos aleatorizados con 6.925 participantes con sobrepeso u obesidad, con y sin diabetes tipo 2, y comparó dietas bajas en carbohidratos contra dietas de reparto equilibrado. La diferencia media de peso fue de 1,07 kg a favor de la baja en carbohidratos entre los 3 y los 8 meses, y de 0,93 kg entre el año y los dos años. Los autores concluyen que «probablemente hay poca o ninguna diferencia».

El ensayo individual que mejor lo ilustra es DIETFITS, publicado en JAMA en 2018: 609 adultos repartidos al azar entre una dieta baja en grasa y una baja en carbohidratos, doce meses, con clases de apoyo incluidas. Perdieron 5,3 kg y 6,0 kg respectivamente. La diferencia fue de 0,7 kg, con un intervalo de confianza del 95% que va de -0,2 a 1,6 kg, es decir, que cruza el cero.

Los investigadores buscaron además si el genotipo o la secreción de insulina predecían a quién le iría mejor con cada dieta. No hubo interacción en ninguno de los dos casos.

De ese ensayo hay un dato que se cita poco y que explica más que la propia comparación: completaron los doce meses 481 de 609 participantes, el 79%. Uno de cada cinco abandonó teniendo clases gratuitas, seguimiento profesional y un compromiso firmado.

Si lo que te interesa es el déficit calórico que sostiene a cualquiera de las dos, la calculadora de calorías diarias te da el punto de partida. Y sobre por qué «quemar más grasa» no equivale a «perder más grasa», que es una confusión distinta y muy extendida, escribimos aparte sobre la oxidación de grasa corporal.

Diabetes tipo 2: seis meses de señal y un año que la desdibuja

Después de la epilepsia, es la indicación con mejor relación entre lo que se promete y lo que se ha medido. Goldenberg y colaboradores revisaron 23 ensayos con 1.357 participantes para el BMJ en 2021. A los seis meses, la remisión de la diabetes, definida como hemoglobina glicosilada por debajo del 6,5%, se alcanzó en 76 de 133 personas con dieta baja en carbohidratos (57%) frente a 41 de 131 en los grupos de control (31%). Con mejoras grandes en peso, triglicéridos y sensibilidad a la insulina.

A los doce meses el cuadro se apaga. Los datos se vuelven escasos, el efecto sobre la diabetes va de trivial a un ligero aumento del riesgo, y aparecen un empeoramiento de la calidad de vida sin significación estadística y una subida del colesterol LDL.

La conclusión de los autores está redactada con una precisión que merece leerse entera: «sobre la base de evidencia de certeza moderada a baja, los pacientes que se adhieren a una dieta baja en carbohidratos durante seis meses pueden experimentar remisión de la diabetes sin consecuencias adversas».

«Que se adhieren» es la parte que hace todo el trabajo.

Queda un aviso operativo que suele faltar. Quien toma medicación para bajar la glucosa y recorta los carbohidratos de golpe sin tocar la dosis se está exponiendo a una hipoglucemia. El ajuste de la medicación no acompaña al cambio de dieta: forma parte de él.

Diabetes tipo 1: por qué esta dieta no se empieza por cuenta propia

Dos palabras que se parecen mucho nombran dos situaciones que no se parecen en nada.

Cetosis nutricional es el estado que busca quien hace keto. Se mide por cuerpos cetónicos en sangre, y la revisión de la Cleveland Clinic Journal of Medicine sitúa el rango esperable entre 0,5 y 3,0 mmol/L, con el tramo de 1,5 a 3,0 considerado óptimo.

Cetoacidosis diabética es una urgencia médica. El consenso sobre crisis hiperglucémicas publicado en Diabetes Care en 2024 fija el criterio diagnóstico en beta-hidroxibutirato igual o superior a 3,0 mmol/L acompañado de acidosis metabólica, con glucosa igual o superior a 200 mg/dL o antecedente conocido de diabetes.

Los dos rangos se tocan en 3,0.

Y hay una segunda trampa, peor que la primera. Cerca del 10% de las cetoacidosis se presentan con la glucosa por debajo de 200 mg/dL: es la cetoacidosis euglucémica. El glucómetro puede dar un número tranquilizador mientras la sangre se acidifica. En una persona con diabetes tipo 1 que además sigue una dieta diseñada para producir cetonas, la señal de alarma más obvia queda desactivada.

No es un supuesto teórico. En 2024, Archives of Endocrinology and Metabolism publicó el caso de una mujer de 22 años con diabetes tipo 1 recién diagnosticada que desarrolló cetoacidosis euglucémica tras iniciar una dieta cetogénica.

Los síntomas, según el servicio nacional de salud británico: sed intensa, orinar mucho, dolor abdominal, náuseas, respiración profunda, aliento con olor afrutado, cansancio, confusión y visión borrosa. Suelen instalarse a lo largo de 24 horas, a veces más rápido. Es una situación de urgencias, no de esperar a ver qué pasa.

La revisión de la Cleveland Clinic completa el cuadro para diabetes tipo 1. Las dosis de insulina suelen tener que bajar: con la hemoglobina glicosilada cerca del objetivo hablan de reducir la basal entre un 10% y un 20%, ajustando cada semana en las primeras etapas. Documentan también una frecuencia y una duración desproporcionadas de episodios de hipoglucemia, dislipidemia y, en niños con dietas muy restrictivas, pérdida de peso y retraso del crecimiento.

Falta la otra cara, porque existe y omitirla sería tramposo. En 2018, Pediatrics publicó una encuesta a 316 miembros de una comunidad en línea que sigue una dieta muy baja en carbohidratos: adultos con diabetes tipo 1 y, en 131 casos, padres que respondían por sus hijos. Comían 36 gramos de carbohidratos al día de media y tenían una hemoglobina glicosilada media del 5,67%, cifras excelentes. Solo 7 (2%) declararon hospitalizaciones relacionadas con la diabetes en el último año, y 4 de ellas (1%) fueron por cetoacidosis. En ese mismo grupo, 51 de los 316 (16,1%) declararon tener diagnosticada una dislipidemia.

Ese dato es real y va puesto. También va puesto qué es: una encuesta a un grupo autoseleccionado de personas muy motivadas y muy vigiladas, no un ensayo clínico. Los propios autores piden ensayos aleatorizados antes de generalizar nada.

De todo lo anterior sale una regla y no un matiz. En diabetes tipo 1, la dieta cetogénica es una decisión clínica, no una decisión de nutrición. Necesita endocrinólogo, plan de ajuste de insulina, medidor de cetonas en sangre y un protocolo escrito para los días de enfermedad, que es cuando la cetoacidosis aparece.

¿Sirve la dieta cetogénica contra el cáncer?

No según la evidencia disponible, y el ensayo que la probó justo donde la teoría era más fuerte lo dice sin ambigüedad.

La hipótesis resulta atractiva y por eso se repite: muchas células tumorales dependen mucho de la glucosa, así que bajar la glucosa y subir los cuerpos cetónicos debería estrangularlas. El terreno donde esa idea tenía más sentido era el glioma cerebral, porque el cerebro es el órgano que mejor sabe cambiar a cetonas.

ERGO2 fue el primer ensayo aleatorizado que la puso a prueba. Voss y colaboradores repartieron 50 pacientes con glioma maligno recurrente entre reirradiación con dieta libre y reirradiación con dieta cetogénica restringida en calorías más ayuno intermitente, y publicaron el resultado en el International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics en 2020. La dieta hizo su trabajo metabólico: 17 de los 20 pacientes que la completaron estaban en cetosis al sexto día. El objetivo principal, supervivencia libre de progresión a seis meses, fue del 20% con dieta y del 16% sin ella, una diferencia sin significación. Tampoco hubo diferencias en supervivencia global. Los autores escriben que el esquema «no logró aumentar la eficacia de la reirradiación».

La página que Cancer Research UK dedica al asunto lo resume en dos ideas: los estudios que mostraron que algunas células tumorales no pueden usar cetonas son preclínicos y en su mayoría en animales, y hace falta investigación en personas mejor y más numerosa. La misma página enumera lo que esta dieta le cuesta a un paciente oncológico: falta de fibra, de fruta y de verdura, y niveles bajos de calcio, vitamina D y electrolitos. Está clasificada ahí como dieta alternativa contra el cáncer, y esa etiqueta ya dice bastante.

Un hallazgo de laboratorio de 2023 ordena bien la discusión, porque empuja en las dos direcciones a la vez. Un trabajo publicado en Cell Metabolism encontró que, en modelos de caquexia en ratón, la dieta cetogénica retrasaba el crecimiento del tumor y al mismo tiempo aceleraba la aparición de la caquexia y acortaba la supervivencia del animal.

El tumor más pequeño y el ratón muerto antes.

Es un resultado en roedores y así hay que leerlo, pero ilustra por qué un mecanismo celular no se traduce directamente en un consejo dietético. Restringir calorías en alguien que ya está perdiendo masa por la propia enfermedad no es una decisión neutra.

Alzheimer y memoria: diez ensayos y una palabra escogida con cuidado

La revisión sistemática de referencia se publicó en Advances in Nutrition en 2020 y reunió 10 ensayos aleatorizados con 456 adultos con Alzheimer o deterioro cognitivo leve.

Encontró mejoras en cognición general medida con la escala ADAS-Cog, tanto en intervenciones agudas como prolongadas, y en memoria episódica a largo plazo. No encontró mejoras en salud psicológica, función ejecutiva ni atención. Y la respuesta variaba según el genotipo APOE ε4, con mejor resultado en quienes no lo portan.

Hay un detalle que cambia cómo se lee todo eso: la mayoría de esos ensayos no probaron la dieta. Probaron bebidas cetogénicas listas para consumir, polvo de triglicéridos de cadena media, yogur enriquecido con esos triglicéridos o cápsulas. Las intervenciones iban desde una sola comida hasta 180 días.

Los autores describen el campo como «todavía en fases tempranas y muy heterogéneo» y escogen la palabra prometedor. Prometedor y probado no son sinónimos, y la elección fue deliberada.

La primera semana, el aliento y el estreñimiento

Esta es la parte que decide si alguien sigue en la dieta al mes siguiente, y casi nunca aparece en los artículos que la venden.

La llamada gripe keto se estudió de una forma poco habitual: leyendo lo que escribe la gente. Bostock y colaboradores revisaron 43 foros en línea con 448 mensajes de 300 usuarios y publicaron el análisis en Frontiers in Nutrition en 2020. Ciento un usuarios describían el cuadro, con 256 síntomas relatados.

Los más repetidos: sensación gripal, dolor de cabeza, fatiga, náuseas, mareo, niebla mental, molestias digestivas, bajón de energía, sensación de desmayo y alteraciones del ritmo cardíaco. Los relatos se concentraban en la primera semana y se apagaban a partir de la cuarta. Entre los ocho usuarios que describieron una resolución completa, la mediana fue de 4,5 días.

Ocho, sobre trescientos.

Vale la pena decir qué es esa fuente y qué no. Son testimonios de foros, no un ensayo con grupo de control. Sirve para saber qué reporta la gente y con qué frecuencia relativa; no sirve para estimar a cuántas personas les ocurre ni cuánto les dura.

El estreñimiento tiene mejor respaldo. Figura entre los efectos adversos más frecuentes del ensayo aleatorizado de epilepsia, y la revisión clínica de referencia cifra las molestias digestivas en alrededor de la mitad de los pacientes.

Y está el aliento. La misma revisión lista la halitosis entre los efectos a corto plazo, y tiene un culpable con nombre: la acetona, el tercero de los cuerpos cetónicos, que es volátil y se elimina en parte por la respiración. De ahí el olor dulzón que describe casi todo el mundo que empieza.

Ese olor merece un párrafo aparte por un motivo incómodo. Es el mismo signo que el servicio de salud británico incluye entre los síntomas de una cetoacidosis diabética: aliento con olor afrutado. En una persona sin diabetes es una molestia social. En una persona con diabetes tipo 1 es un dato que se interpreta con un medidor de cetonas en la mano, nunca con el olfato.

A largo plazo, la misma revisión documenta hipercalciuria y cálculos renales.

Lo que cuesta hacer keto en América Latina

La adherencia no es un rasgo de carácter.

Depende de cuánto haya que reconstruir el plato, y en esta región hay que reconstruirlo casi entero. El estudio ELANS midió la ingesta de 6.648 personas en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Perú y Venezuela, y publicó los resultados en Public Health Nutrition. Los carbohidratos aportaban el 54,4% de la energía total. Perú marcaba el extremo alto con un 62,9%; Argentina y Brasil el bajo, con 51,3% y 51,5%.

El grupo de granos, pastas y pan era la primera fuente de energía de la dieta regional, con el 27,8% del total. Dentro de los cereales, el arroz dominaba en Perú, Colombia, Costa Rica y Ecuador, y el pan en Argentina, Brasil y Chile.

Llevado a la práctica: una dieta cetogénica pide pasar del 54% de la energía en carbohidratos a menos del 10%, y el recorte cae justo sobre el grupo de alimentos que aporta más de una cuarta parte de las calorías del día. No es cambiar la guarnición. Es rehacer el desayuno, el almuerzo y la cena.

Eso explica los abandonos bastante mejor que la falta de voluntad, y explica también por qué el arroz, la arepa, la tortilla, el pan y el plátano encabezan la lista de prohibidos de cualquier plan keto en español. Si prefieres trabajar con ellos en lugar de eliminarlos, tenemos una guía sobre qué son los carbohidratos y cómo sustituirlos.

Quién no debería hacerla

Estas no son precauciones genéricas. Son contraindicaciones documentadas.

  • Trastornos del transporte y la oxidación de ácidos grasos, incluidos los déficits de carnitina y de CPT I y II. En estos casos la dieta es peligrosa, no incómoda.
  • Pancreatitis aguda o crónica, insuficiencia hepática y trastornos del metabolismo de las grasas.
  • Embarazo y lactancia, y antecedentes de trastorno de la conducta alimentaria.
  • Diabetes tipo 1 sin supervisión endocrinológica, por el riesgo de cetoacidosis euglucémica descrito arriba.
  • Tratamiento con inhibidores de SGLT2. El consenso de 2024 señala que estos fármacos explican la mayoría de los casos de cetoacidosis euglucémica de los últimos años. Sumarles una dieta cetogénica es apilar dos causas del mismo cuadro.

Fuera de esas situaciones, la dieta cetogénica es una herramienta más de restricción calórica, con la ventaja de que impone reglas claras y el inconveniente de que a mucha gente le complica la vida social. Si quieres compararla con otras opciones, revisamos varias en estas 5 dietas para quemar grasa, y el marco general está en el plan de alimentación saludable.

Sobre la proteína, que es el macronutriente que peor se calcula al montar cualquiera de estos planes, tenemos una guía específica sobre la suplementación proteica en el deporte y un recetario para no quedarse corto en recetas para ganar masa muscular.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos carbohidratos hay que comer al día para entrar en cetosis?

Entre 20 y 50 gramos diarios, según la revisión clínica de referencia. Para dimensionarlo: la ingesta recomendada para un adulto es de 130 gramos al día en las tablas del Institute of Medicine, calculada a partir del consumo de glucosa del cerebro. La versión clásica que se usa en hospitales es más estricta todavía, con alrededor del 90% de las calorías procedentes de la grasa, un 6% de proteína y un 4% de carbohidratos; la versión Atkins modificada baja la grasa al 60% o 70%. El umbral exacto varía de una persona a otra según la actividad física, la masa muscular y con qué alimentos se cubren esos gramos.

¿La cetosis es lo mismo que la cetoacidosis?

No, y confundirlas es peligroso. La cetosis nutricional mantiene los cuerpos cetónicos entre 0,5 y 3,0 mmol/L en sangre y es un estado controlado. La cetoacidosis diabética se diagnostica con beta-hidroxibutirato igual o superior a 3,0 mmol/L junto a acidosis metabólica, y es una urgencia médica con una mortalidad hospitalaria del 0,20% en diabetes tipo 1 y del 1,04% en tipo 2. Los dos rangos se tocan en el mismo número. La diferencia práctica está en la insulina: una persona sin diabetes produce la suficiente para frenar la fabricación de cetonas antes de llegar a ese punto, y una persona con diabetes tipo 1 no.

¿Puede una persona con diabetes tipo 1 hacer la dieta cetogénica?

No por su cuenta. Requiere endocrinólogo, ajuste de insulina y monitorización de cetonas en sangre. Las dosis suelen tener que bajar: la revisión de la Cleveland Clinic habla de reducir la insulina basal entre un 10% y un 20% cuando la hemoglobina glicosilada está cerca del objetivo, con ajustes semanales al principio. El riesgo que hay que vigilar es la cetoacidosis euglucémica, que se presenta con la glucosa por debajo de 200 mg/dL en cerca del 10% de los casos y que por tanto no queda descartada por un glucómetro tranquilizador. En 2024 se publicó el caso de una mujer de 22 años recién diagnosticada que la desarrolló tras iniciar esta dieta.

¿La dieta cetogénica mata células cancerosas?

No hay evidencia clínica que lo sostenga. La idea procede de estudios de laboratorio y en animales, donde algunas células tumorales muestran dificultad para usar cuerpos cetónicos como combustible. Cuando se probó en personas, en el ensayo ERGO2 con 50 pacientes de glioma maligno recurrente, la dieta produjo cetosis pero no mejoró la supervivencia libre de progresión a seis meses (20% frente a 16%) ni la supervivencia global. En modelos animales de caquexia, un trabajo de 2023 encontró que retrasaba el tumor y a la vez aceleraba la pérdida de masa corporal y acortaba la vida del animal. Nada de eso permite recomendarla como tratamiento oncológico.

¿Se pierde más peso con keto que con otra dieta?

A corto plazo un poco, y la ventaja se diluye. La revisión Cochrane de 2022, con 61 ensayos y 6.925 participantes, encontró 1,07 kg de diferencia entre los 3 y los 8 meses y 0,93 kg entre el año y los dos años, y concluye que probablemente no hay diferencia relevante. El ensayo DIETFITS, con 609 adultos durante doce meses, terminó con 6,0 kg perdidos en el grupo bajo en carbohidratos y 5,3 kg en el bajo en grasa: 0,7 kg de diferencia, con un intervalo de confianza que incluye el cero. Lo que sí predice el resultado es la adherencia, y en ese mismo ensayo, con clases y seguimiento gratuitos, uno de cada cinco participantes no llegó al final.

¿Por qué cambia el olor del aliento con la dieta cetogénica?

Por la acetona, uno de los tres cuerpos cetónicos que fabrica el hígado. Es volátil y se elimina en parte por la respiración, así que el aliento adquiere un olor dulzón característico. La revisión clínica de referencia lo lista como halitosis entre los efectos a corto plazo, junto con náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dolor de cabeza, fatiga y mareo. Hay un matiz que importa a quien tiene diabetes: el servicio de salud británico incluye el aliento con olor afrutado entre los síntomas de cetoacidosis diabética, de modo que en ese contexto el olor deja de ser un detalle cosmético y se interpreta con un medidor de cetonas, no con el olfato.